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본인부담상한제 환급금 신청방법, 2025년 진료분 평균 136만 원과 내 상한액 계산법

Andxo·2026년 11월 8일2026년 11월 기준 정보

안내문을 받았거나 지난해 병원비가 많이 나왔다면 본인부담상한제 환급금을 확인해 볼 만합니다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 진료분 기준으로 226만 2,605명에게 3조 760억 원을 지급한다고 2026년 8월 30일 밝혔습니다. 다만 1인당 평균 약 136만 원은 수혜자 평균이고, 내가 받을 금액은 내 보험료 분위와 건강보험이 적용된 본인부담금에 따라 달라집니다. 비급여는 계산에서 빠집니다.

확인할 것	공식 근거 기준 내용
지금 지급 중인 환급	2025년(1.1~12.31) 진료분. 안내문은 2026년 8월 31일부터 순차 발송
신청 없이 받는 경우	지급동의계좌를 미리 등록한 대상자는 9월 2일부터 순차 자동 지급
신청 경로	공단 누리집, 건강보험25시 앱, 팩스, 전화(1577-1000), 우편, 방문
계산에서 빠지는 것	비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등
새로 달라진 점	복지부가 10월 8일 시행 예정이라고 밝힌 법 개정(국민건강보험법 제44조 제3항)에 따라 보험료 등 체납액이 있으면 공제 후 지급될 수 있음

본인부담상한제란 무엇인가

한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 건강보험이 적용되는 진료에서 내가 낸 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 공단이 부담해 돌려주는 제도입니다. 가입자와 피부양자 모두 대상입니다.

공단 안내에 따르면 아래 항목은 본인부담금 합계에서 빠집니다.

비급여 진료비(MRI 등 건강보험이 적용되지 않는 검사 포함)
선별급여와 본인부담액 전액을 환자가 내는 진료비
상급병실(2~3인실) 입원료와 상급병실료 차액
임플란트, 추나요법(한방)의 본인일부부담금
보험료를 체납한 뒤 받은 진료

병원비 영수증의 총액이 아니라 급여 항목 본인부담금만 더한다는 점이 가장 흔한 오해입니다.

내 상한액은 얼마인가: 2026년 진료분 표

상한액은 연평균 건강보험료 분위와 요양병원 입원일수로 정해집니다. 아래는 공단이 병원에 알린 2026년 진료분(2026.1.1~12.31) 기준표입니다. 대한병원협회 공지가 공단 공문(재난상한제운영부-82, 2026.1.6.)을 옮겨 적은 내용입니다.

본인부담상한제 환급액 계산식과 2026년 진료분 소득분위별 상한액 표: 급여 본인부담 합계에서 개인 상한액을 빼면 환급 예상액, 일반 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원

복지부 보도자료(2026.8.30)와 공단 2026년도 상한액 공문 내용을 바탕으로 자체 제작한 도표입니다. 공식 화면이나 포스터가 아닙니다.

구분	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2026년 일반	90만 원	112만 원	173만 원	326만 원	446만 원	536만 원	843만 원
요양병원 입원 120일 초과	143만 원	181만 원	245만 원	404만 원	580만 원	698만 원	1,096만 원

같은 해에 요양병원에 120일을 넘게 입원했다면 아래 줄의 상한액이 적용됩니다.
2026년 사전급여 최고상한액은 843만 원이고, 요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다.
분위는 소득 자체가 아니라 연평균 건강보험료 수준으로 나뉩니다(공문 표의 '연평균 보험료 분위'). 정확한 분위는 공단 안내문이나 문의(1577-1000)로 확인하세요.

지금 받는 2025년 진료분은 다릅니다

지금 지급 중인 환급은 2025년 진료분이라 위 2026년 표가 아닙니다. 복지부는 2025년 기준 상한액이 89만~1,074만 원이었고, 같은 요양기관에서 이미 사전급여로 지급된 최고액 기준이 826만 원이었다고 밝혔습니다. 분위별 2025년 금액은 개인 안내문에 적힌 상한액을 기준으로 보세요. 이 글은 공식 원문으로 직접 확인하지 못한 2025년 분위별 표는 싣지 않았습니다.

5월 24일 보도에 따르면 보건복지부가 '본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시' 개정안을 행정예고했고(예고 기간 6월 10일까지), 핵심 규정을 2025년 1월 진료분부터 소급 적용할 예정이라고 보도됐습니다. 이 글은 고시 최종 원문을 직접 확인하지 못했으므로, 최종 반영 여부와 내 분위는 개인별 안내문의 확정 금액으로 확인해야 합니다.

평균 136만 원은 내 환급액이 아닙니다

복지부 발표 기준 2025년 진료분 환급 현황은 다음과 같습니다.

항목	내용
지급 대상	226만 2,605명(2024년 213만 5,776명 대비 5.9% 증가)
지급 총액	3조 760억 원(2024년 2조 7,920억 원 대비 10.2% 증가)
1인당 평균	약 136만 원
소득 하위 50% 이하	201만 6,503명, 대상자의 89.1%·지급액의 76.6%
65세 이상	131만 761명, 대상자의 57.9%·지급액의 67%

이 평균은 상한액을 넘겨 실제로 환급받은 사람들의 평균입니다. 병원비가 적었던 사람은 대상이 아니라 평균에 들어가지 않습니다. 65세 이상 인원(131만 761명)이나 자동지급 대상자(131만 2,819명)처럼 '131만'이 들어간 숫자는 금액이 아니라 인원입니다.

내 예상액은 이렇게 계산합니다

공식 계산식은 단순합니다.

환급 예상액 = 건강보험 적용 본인부담금 합계 − 개인 상한액

아래는 이 글이 만든 가상의 예시이며 실제 수령액이 아닙니다.

2026년 진료분, 4~5분위, 급여 본인부담금 합계 412만 원이면 412만 − 173만 = 239만 원이 환급 예상액입니다.
같은 사람이 비급여 검사와 2인실 입원료로 150만 원을 더 냈어도 150만 원은 합계에 들어가지 않아 환급액이 늘지 않습니다.
합계가 173만 원 이하라면 환급은 없습니다.

공단이 최종 분위를 확정하고 정산하기 전에는 정확한 금액을 알 수 없습니다. 이 글의 계산은 대략의 가늠용으로만 쓰세요.

환급금 신청방법

안내문을 받았다면

공단은 2026년 8월 31일부터 지급대상자에게 신청서를 포함한 안내문을 순차 발송하고 있습니다. 올해부터는 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 먼저 보내고, 전자문서를 쓰지 않거나 열람하지 않으면 우편으로 안내합니다. 안내문을 받은 뒤 아래 중 편한 방법으로 본인 명의 계좌를 알려 신청합니다.

국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)
건강보험25시(모바일 앱)
팩스, 전화(1577-1000), 우편, 방문

공단 안내 페이지의 인터넷 접수 경로는 누리집 > 민원신청 > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청입니다. 화면 구성은 바뀔 수 있으니 메뉴가 다르면 고객센터에 문의하세요.

지급동의계좌를 등록하면 다음부터 자동입니다

신청서의 '지급동의계좌' 항목에 체크해 제출하면 앞으로 초과금이 생겼을 때 별도 신청 없이 등록된 계좌로 자동 지급됩니다. 초과금이 아직 생기지 않았어도 본인 명의 계좌를 고객센터(1577-1000)로 미리 등록할 수 있습니다. 2025년 진료분 대상자 중 지급동의계좌를 신청한 131만 2,819명(58%)은 신청 없이 9월 2일부터 순차 자동 지급 대상이었습니다.

신청 전에 알아둘 점

체납 공제: 복지부는 10월 8일 시행 예정인 국민건강보험법 제44조 제3항에 따라, 시행일 이후 지급분부터 보험료나 징수금을 체납했다면 그 금액을 공제하고 지급할 수 있다고 밝혔습니다. 체납액이 있다면 먼저 확인하세요.
환수: 공단 안내에 따르면 고의·중대한 과실로 인한 사고, 제3자 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고·지자체 의료비 지원과 중복된 환급금이 확인되면 이미 준 금액의 전부 또는 일부를 환수할 수 있습니다.
본인 명의가 원칙입니다: 공단 안내 페이지에는 치매·의식불명 등 부득이한 경우 가족 등 다른 사람 계좌로 신청할 수 있다는 예외가 있지만, 필요한 서류와 조건은 사안마다 달라 이 글에서 단정하지 않습니다. 해당된다면 지사나 고객센터에 먼저 문의하세요.
신청 기한: 이 글은 소멸시효 기간을 단정하지 않습니다. 안내문에 적힌 기한과 공단 안내를 확인하고, 안내문을 받았다면 미루지 마세요.

자주 묻는 질문

Q. 안내문을 못 받았는데 대상일 수도 있나요? A. 전자문서를 열람하지 않거나 주소가 바뀌었다면 못 받을 수 있습니다. 공단 누리집이나 건강보험25시 앱의 조회 메뉴, 또는 1577-1000에서 본인 대상 여부를 확인하세요.

Q. 병원비를 많이 냈는데 환급이 없는 이유는 뭔가요? A. 비급여, 선별급여, 2~3인실 입원료, 임플란트 본인일부부담금 등은 합계에서 빠지기 때문일 수 있습니다. 영수증의 급여 본인부담금만 더했을 때 상한액을 넘었는지 보세요.

Q. 올해(2026년) 낸 병원비도 바로 환급받나요? A. 아닙니다. 2026년 진료분은 연말까지 합산해 분위를 확정한 뒤 정산합니다. 2025년 진료분 안내가 올해 8월 말에 시작됐지만, 2026년 진료분의 지급 일정은 아직 공지된 것이 없습니다.

Q. 요양병원에 입원했는데 상한액이 더 높은 이유는요? A. 같은 해 요양병원 입원일수가 120일을 넘으면 더 높은 상한액이 적용됩니다. 2026년은 1분위 143만 원에서 10분위 1,096만 원이며, 요양병원은 병원이 먼저 처리하는 사전급여 대상에서 제외됩니다.

Q. 신청하면 반드시 돌려받나요? A. 상한액을 넘는 급여 본인부담금이 확인되는 경우에만 지급되고, 체납액이 있으면 공제될 수 있습니다. 신청이 곧 지급을 보장하지는 않습니다.

출처와 확인 시각

작성 기준 2026년 11월 8일(KST). 개인별 분위·상한액·환급 여부는 공단 안내문과 고객센터(1577-1000)에서 확인하세요. 이 글은 환급 대행이나 환급 가능성을 안내하지 않습니다.

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